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Formulaire du patient

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Nom du patient*

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Vérifiez s'il vous plaît*

Dr.

M.

Mme

Mlle

Vérifiez que le patient est un*

Adulte

Enfant

Adulte sous tutelle

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Nom du gardien

Adresse*

Adresse postale Ville Code postal

Courriel*

Nº téléphone domicile*

Nº téléphone travail

Nº téléphone cellulaire

Nº téléphone (autre)

Date de naissance*

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Nom de la compagnie d’assurance dentaire

Numéro de police d'assurance

Nº de certificat

Nom du titulaire de la police d'assurance

Renseignements financiers:*

Patient

Conjoint

Autre

Personne responsable du compte*

*J'autorise la transmission électronique à ma compagnie d'assurances des informations contenues dans ma demande de prestations.

Personne à contacter en cas d'urgence*

Nº téléphone*

Médecin de famille

Spécialiste

Antécédents Dentaires

Date du dernier examen dentaire:

DD slash MM slash YYYY

Nettoyage:

DD slash MM slash YYYY

Rayons X

DD slash MM slash YYYY

VÉRIFIEZ S'IL VOUS PLAÎT

Y a-t-il un problème que vous voudriez traiter immédiatement?*

Oui

Non

Avez-vous des inquiétudes émotionnelles au sujet d'un traitement dentaire?*

Oui

Non

Avez-vous consulté un dentiste régulièrement?*

Oui

Non

Consultez-vous actuellement un spécialiste dentaire?*

Oui

Non

Avez-vous déjà subi une chirurgie buccale de la bouche ou de la mâchoire?*

Oui

Non

Avez-vous déjà eu un traitement parodontal (traitement des gencives) ?*

Oui

Non

Avez-vous déjà eu de l'orthodontie (redresser vos dents)?*

Oui

Non

Avez-vous déjà eu un gardien de nuit ?*

Oui

Non

Certaines de vos dents sont-elles sensibles au chaud, au froid ou aux sucreries ?*

Oui

Non

La nourriture s'accroche-t-elle entre vos dents ?*

Oui

Non

Avez-vous remarqué des dents qui bougent ou l'une de vos dents a changé?*

Oui

Non

Y a-t-il des excroissances ou des plaies dans votre bouche?*

Oui

Non

Vos gencives saignent lors du brossage ou souffrez-vous de douleurs et d'enflures ?*

Oui

Non

Vous a-t-on conseillé de prendre des antibiotiques avant un rendez-vous dentaire ?*

Oui

Non

Utilisez-vous la soie dentaire, proxabrush, ou waterpik?*

Oui

Non

À quelle fréquence ?

A quelle fréquence te brosses-tu les dents?

Avez-vous ressenti des claquements/douleurs dans la mâchoire autour de votre oreille ?*

Oui

Non

Avez-vous subi une blessure ou une intervention chirurgicale au visage ou à la mâchoire?*

Oui

Non

Serrez-vous ou grincez-vous des dents?*

Oui

Non

Vous mordez-vous les joues ou les lèvres ?*

Oui

Non

Êtes-vous traité pour des problèmes de santé actuellement ou dans les 2 ans ?*

Oui

Non

Avez-vous été hospitalisé au cours des 2 dernières années?*

Oui

Non

Antécédents Médicaux

VÉRIFIEZ S'IL VOUS PLAÎT

Prenez-vous actuellement des médicaments sur ordonnance ou en vente libre?*

Oui

Non

Si oui, veuillez énumérer :

Avez-vous déjà eu une réaction à des médicaments?*

Oui

Non

Si oui, veuillez énumérer :

Vous a-t-on déjà déconseillé des médicaments ?*

Oui

Non

Avez-vous l'un des problèmes suivants : asthme, rhume des foins, allergies alimentaires, allergies aux métaux, allergies au latex, urticaire ou toute autre affection allergique ?*

Oui

Non

Prenez-vous des vitamines ou des suppléments à base de plantes ?*

Oui

Non

Un membre de la famille a-t-il eu le diabète?*

Oui

Non

Saignez-vous abondamment d'une coupure ou d'une blessure, ou avez-vous facilement des ecchymoses ?*

Oui

Non

Éprouvez-vous un essoufflement ou des douleurs thoraciques lorsque vous marchez ou montez des escaliers ?*

Oui

Non

Suivez-vous un régime particulier ?*

Oui

Non

Avez-vous fréquemment des maux de tête sévères, des maux d'oreilles, des infections de l'oreille/de la gorge ?*

Oui

Non

Portez-vous des lunettes ou des lentilles de contact ?*

Oui

Non

Avez-vous des difficultés auditives ?*

Oui

Non

Fumez-vous ou utilisez-vous une autre forme de tabac?*

Oui

Non

Portez-vous un patch transdermique à la nicotine ?*

Oui

Non

Êtes-vous alcoolique ou toxicomane ?*

Oui

Non

Veuillez cocher l'un des éléments suivants que vous avez actuellement ou avez déjà eu :

Sida/VIH positif

Anémie

Angine de poitrine

Arthrite / Rhumatisme

Valve cardiaque artificielle

Articulations artificielles

Troubles sanguins

Bronchite

Botox

Cancer

Soins chiropratiques

Problème de circulation

Lésions cardiaques congénitales

Cortisone/Stéroïde

Diabète

Emphysème

Épilepsie ou convulsions

Évanouissements ou étourdissements

Troubles glandulaires

Glaucome

Blessures à la tête/au cou

Maladie cardiaque/crise

Souffle au cœur

Stimulateur cardiaque

Trouble du rythme cardiaque

Chirurgie cardiaque

Hépatite A, B, C

Herpès

Tension artérielle élevée/basse

La maladie de Hodgkin

Hyper/hypoglycémie

Hypertension

Jaunisse

Maladie du rein

Maladie du foie

Les maladies pulmonaires

Lupus

Hyperthermie maligne

Céphalée migraineuse

Trouble mental/nerveux

Valvule mitrale prolabée

Greffe d'organe

Traitement psychiatrique

Radiothérapie/chimio

Rhumatisme articulaire aigu

Scarlatine

Drépanocytose

Troubles des sinus

Problème d'estomac/intestin

Accident vasculaire cérébral

Maladie thyroïdienne

Tuberculose

Ulcères

Maladie vénérienne

Autre:

ENFANT SEULEMENT : Le patient a-t-il récemment présenté l'un des symptômes suivants :

Rougeole

Gorge streptococcique

Oreillons

Amygdalite

Varicelle

FEMMES SEULEMENT: Êtes-vous enceinte ou pensez-vous être enceinte ?

Oui

Non

FEMMES SEULEMENT: Prenez-vous le contrôle des naissances ?

Oui

Non

FEMMES SEULEMENT: Prenez-vous des bisphosphonates (i.e.Fosamax)?

Oui

Non

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